Technique de traitement ablatif d’une tumeur rénale bénigne
L'amélioration des techniques de détection des tumeurs rénales, notamment par l'imagerie, a abouti ces dernières années à un changement radical de leur prise en charge. Des techniques peu invasives ont été développées avec en premier lieu, la néphrectomie partielle [1,2]. En cas de contre-indications à la chirurgie, les ablations thermiques peuvent être proposées [3]. Plusieurs études suggèrent une efficacité comparable entre les deux techniques pour les petites masses rénales < 4 cm [4,5]. De nombreuses séries ont montré l'efficacité à court, moyen et long terme de ces ablations pour le traitement des carcinomes rénaux [6] mais peu de données existent encore sur le traitement des tumeurs bénignes. Quelques séries rétrospectives rapportent de bons résultats sur des lésions découvertes à postériori sur les résultats de la biopsie et donc bénignes traitées comme des tumeurs malignes [7,8]. Dans une série de 280 ablations par radiofréquence (RF) rénales réalisées entre 2001 et 2011, Tan et al. ont traité efficacement 47 lésions bénignes (37 oncocytomes et 10 angiomyolipomes) sans récidive à 45 mois [7].
Quelles tumeurs bénignes ?
Deux types de tumeurs bénignes rénales prédominent et semblent à même de représenter une indication potentielle de traitement ablatif en raison de leur taille, nombre ou localisation: les oncocytomes et les angiomyolipomes.
Les oncocytomes représentant entre 3 et 7% de l'ensemble des tumeurs solides du rein [9]. Ils peuvent se développer de manière isolée, dans le cadre d'une oncocytomatose ou d'un syndrome de Birt-Hugg-Dubé. Leur pronostic est excellent et un traitement conservateur par néphrectomie partielle est recommandé pour épargne néphronique [10]. Récemment, leur caractérisation s'est améliorée grâce à l'IRM multiparamétrique [11,12]. Malheureusement, leur diagnostic histologique sur biopsie est toujours difficile et notamment leur distinction avec les carcinomes chromophobes du fait d'un continuum entre les deux tumeurs [13,14]. En raison de la préservation rapportée de la fonction rénale après ablation [15], ces techniques pourraient être proposées en alternative afin de contrôler la croissance de ces lésions sans impact sur la fonction rénale.
Les angiomyolipomes (AML) sont les tumeurs bénignes du rein les plus fréquentes [16]. Ils apparaissent soit de manière sporadique (70%) soit dans le cadre d'une sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) [17]. Leur contenance macroscopique en graisse permet leur diagnostic scanographique et IRM [18]. Malheureusement, 5% des AML, ayant un contenu faible en graisse, ne peuvent pas être distingués des autres tumeurs solides à l'imagerie et nécessitent une biopsie avant traitement [19]. Pouvant être responsables de douleurs ou d'hémorragies, ils sont traités si symptomatiques ou de taille supérieure à 4 cm. Actuellement, les deux techniques les plus employées sont la néphrectomie partielle et l'embolisation par guidage fluoroscopique. Seules quelques mini séries présentent les techniques d'ablations percutanées comme alternatives [20,21,22]. La plus importante, publiée par Castle et al. en 2012 montrait des résultats satisfaisants 21 mois après RF de 15 AML de moins de 4 cm [20].
Quelles techniques employer ?
Les deux méthodes de thermo-ablations les plus couramment utilisées au niveau rénal sont la cryothérapie et la RF. Grâce à l'amélioration du guidage par l'image (échographie ou scanner) mais également des techniques d'ablation, la voie dite percutanée a progressivement remplacée les procédures initialement peropératoires. Actuellement, ces traitements sont réalisées par guidage échographique, TDM, ou, pour certaines équipes encore peu nombreuses, par IRM. Les autres techniques (ultrasons focalisés à haute intensité, micro-ondes, radiothérapie stéréotaxique et électroporation irréversible) ne sont pour le moment qu'en cours d'évaluation [23].
La cryothérapie est utilisée au niveau du rein depuis 1995 [3]. Elle consiste en la destruction cellulaire et l'ischémie tissulaire par le froid grâce à l'utilisation du gaz argon selon l'effet Joule-Thompson. Pour obtenir un traitement complet, la totalité de la tumeur doit atteindre -40°C avec une marge peri-tumorale de 5-10mm. Ceci est réalisé par deux cycles de refroidissement-réchauffement occasionnant des changements physiques visibles en temps réel. Du fait d'une diminution de la douleur par le froid, cette technique présente l'avantage de pouvoir être réalisée sous anesthésie locale et/ou sédation consciente et en ambulatoire, mais reste encore limitée par son coût.[24].
Sur 117 tumeurs traitées par cryothérapie, Babaian et al. ont identifié rétrospectivement 61% de carcinomes rénaux, 15% de tumeurs bénignes et 27% sont restées indéterminées. Il n'y a eu aucune récidive après deux ans de suivi concernant les tumeurs bénignes et les lésions indéterminées. La taille des tumeurs traitées variait de 1.7 à 3.3 cm [8]. Même si d'anciennes études établissent à moins de 4 cm la taille optimale pour le traitement par cryothérapie, cette technique d'ablation peut être très largement employée en raison de son excellente tolérance (entre 2% et 7,7 % de complications ) et de sa capacité à preserver les structures fibrillaires et l'urothelium [25,26]. Ainsi, son utilisation doit être privilégiée pour le traitement des tumeurs de localisation sinusales.
La RF est employée au niveau rénal depuis 1997 [3]. L'onde électromagnétique de RF (9kHz-87.5 MHz) est convertie en chaleur par agitation ionique et induit une nécrose de coagulation au sein de la tumeur. Les différents types d'électrodes utilisées (droites ou déployables; unipolaires ou bipolaires) permettent une répartition homogène de la chaleur au sein de la tumeur avec une température optimale entre 50 et 100°C. Habituellement, deux cycles de chauffages successifs sont réalisés par localisation pour s'assurer de l'homogénéité de l'ablation. Cette procédure, facile et moins onéreuse est maintenant de pratique courante. Toutefois, la RFA peut être plus douloureuse. Allaf et al. ont comparé la douleur ressentie par 10 hommes subissant une cryoablation et 15 patients subissant une RF sous sédation. Les auteurs ont conclu que la cryoablation nécessitait moins d'analgésie que la RF [27]. Ainsi, la RF est encore largement réalisée sous anesthésie générale même si les systèmes d'ablation bipolaire permettent la réalisation de ces gestes sous sédation consciente.
Le taux de complication est faible pour ces deux techniques et est apparu relié à la courbe d'apprentissage de ces techniques récentes. Atwell et al. ont comparé l'efficacité et la survenue de complications après cryoablation et RFA chez 385 patients présentant 445 tumeurs rénales de 3 cm ou moins. Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans était comparable dans les deux groupes ainsi que le taux de complications (11 % dont 6,6 % de complications majeures ;7,7% pour la cryoablation versus 4,4 % pour la RF, p=0,15) [28].
Récemment, la première étude comparant les résultats de néphrectomie partielle, RFA et cryoablation comme traitement des masses rénales cT1 a été réalisée par Thompson et al.. Sur les 1424 patients inclus entre 2000 et 2011, 1057 ont bénéficié d'une néphrectomie partielle, 180 d'une RFA et 187 d'une cryoablation. Pour les masses T1a (< 4cm), l'efficacité locale a été comparable pour les trois traitements (p=0,49). Pour les masses T1b (< 7cm), le contrôle local a été similaire pour les patients traités par néphrectomie partielle ou par cryoablation (p=0,81). Cependant, pour les masses T1a et T1b, la survie sans récidive s'est révélée significativement meilleure pour les patients traités par nephrectomie partielle (p<0,001). Les auteurs expliquent ce résultat par un important biais de sélection [26].
Place de la biopsie préopératoire
Durant plusieurs années, la biopsie pré-opératoire n'était pas systématiquement réalisée avant ablation. Celle-ci, quand elle était réalisée, se faisait pendant la même procédure que l'ablation au risque de difficultés techniques surajoutées dues aux complications hémorragiques [7,8,29]. Dans leur métanalyse datant de 2008, Kunkle et al. disposaient d'une biopsie pré-opératoire pour 82% des cryoablations et seulement 62% des radiofréquences. Les lésions traitées étaient des carcinomes rénaux pour 53%, des lésions bénignes pour 12% et 34% étaient de diagnostic inconnu [3].
Actuellement, il paraît indispensable d'obtenir un diagnostic histologique avant toute ablation hormis pour les angiomyolipomes typique à l'imagerie, présentant de la graisse macroscopique. Cependant, la biopsie ne devrait être réalisée que pour des tumeurs de taille supérieure à 1cm en raison des difficultés de réalisation inhérente à cette taille et donc du risque de biopsie non contributive [30,31,32]. En deçà de ce seuil, une surveillance simple s'impose [30]. Ainsi, souvent la biopsie est effectuée dans les semaines précédant le geste thérapeutique sauf en cas de traitement associé, de difficultés d'organisation, ou de biopsie initiale non contributive, où elle est alors réalisée en cours de procédure.
De plus, dans l'objectif de traiter les tumeurs bénignes, il semble nécessaire de connaître à priori l'histologie de la tumeur pour adapter le geste. En effet, entre une tumeur maligne et bénigne, le but du traitement n'est pas le même. Si les protocoles de thermo-ablations sont maintenant établis pour les carcinomes rénaux, on pourrait imaginer des protocoles différents pour les tumeurs bénignes, moins axés sur la puissance (et donc l'efficacité primaire), dans le but de privilégier la sécurité du geste et l'épargne néphronique. Aucun essai prospectif n'existe à ce jour sur le traitement par thermo-ablation des tumeurs rénales bénignes. Une étude comparative entre néphrectomie partielle et thermo-ablation percutanée pour les tumeurs bénignes de moins de 4 cm prouvées histologiquement pourrait enfin permettre la validation des ces techniques dans cette indication.
Focus sur les cas nécessitant une épargne néphronique :
Les tumeurs bénignes sur rein unique, greffon ou associées à des syndromes (sclérose tubéreuse de Bourneville, Birt Hugg Dubé, oncocytomatose), sont actuellement les cibles principales de ces nouvelles techniques d'ablation. En effet, sur le modèle du traitement des patients présentant des lésions rénales d'une maladie de Von Hippel Lindau, et bien que les résultats de la néphrectomie partielle soient excellents, le challenge principal reste l'épargne néphronique ouvrant la voie aux techniques ablatives.
Shingleton et al. ont montré que le traitement par cryothérapie de petites tumeurs sur rein unique est d'une efficacité comparable à la néphrectomie partielle avec une moindre morbidité et une fonction rénale préservée [32].
Dans une étude multicentrique portant sur 20 thermo-ablations de carcinomes rénaux développés sur greffons, Cornelis et al. ont montré une efficacité carcinologique à 28 mois de suivi sans altération de la fonction rénale [33].
Concernant les tumeurs bénignes, à ce jour, seuls quelques cas isolés ont montré des résultats encourageants [17,34]. Dans le cadre d'une STB, Krummel et al. ont traité successivement un angiomyolipome de 6 cm par Sirolimus puis par cryothérapie percutanée avec un résultat satisfaisant après 1 an de suivi [35].
Conclusion :
Les techniques de thermo-ablations percutanées représentent une alternative efficace à la chirurgie dans le traitement des petites tumeurs rénales malignes ou bénignes. L'application de ces méthodes aux tumeurs bénignes connues après biopsie reste encore à évaluer. A ce jour, seul un petit nombre d'études ont communiqué leurs résultats sur des effectifs limités et aucun essai prospectif n'existe encore sur le sujet. Cependant, ces techniques apparaissent prometteuses et méritent d'être proposées en raison de leur caractère mini-invasif et sûr. Elles doivent être encore discutées au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire notamment pour les patients nécessitant une épargne néphronique.
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