Les ablations rénales percutanées
L’incidence annuelle des carcinomes à cellules rénales (CCR) a augmenté au cours des deux dernières décennies notamment en raison de l’amélioration de la détection de ces tumeurs par les moyens d'imagerie. De nos jours, près de 50 % des cancers du rein sont maintenant diagnostiqués fortuitement (1), et dans 70-80 % des cas avant les symptômes ou la dissémination de métastases [endif]--(2, 3). ![endif]--
La détection accrue de ces petits cancers du rein localisés (4) a abouti à une modification en profondeur de la prise en charge des patients. Les procédures thérapeutiques moins invasives à épargne néphronique ont maintenant largement supplanté la néphrectomie radicale pour le traitement des petites masses rénales (5). La surveillance active est également de plus en plus discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les traitements reposent tout particulièrement sur la nephrectomie partielle vidéo-assistée et/ou robotisée et les ablations percutanées.
Comme toute nouvelle option thérapeutique, le développement des ablations percutanées guidées par l'imagerie des masses rénales a exigé des années d'évaluation pour démontrer la faisabilité et la sécurité de ces techniques [endif]--(6, 7). Même si les patients traités par ces techniques présentent souvent des contre-indications à la chirurgie en raison de leur âge avancé, des comorbidités ou une insuffisance rénale (7), des études suggèrent maintenant une efficacité comparable à la chirurgie en particulier pour les petites masses rénales (stade T1a , moins de 4 cm de diamètre) [endif]--(6, 8-10). Toutefois, par rapport aux séries chirurgicales qui font encore offices de référence, la plupart des études sur les ablations réalisées au niveau du rein ont rapporté des résultats à court terme avec souvent moins de 2 ans de suivi [endif]--(6, 9, 10). A ce jour, seul un petit nombre d'études ont communiqués les résultats à moyen ou long terme [endif]--(11 , 12 , 13 , 14, 15) sur des effectifs limités.![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--
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Efficacité oncologique des ablations percutanées des tumeurs rénales
L'ablation thermique par radiofréquence (RFA) title="Sapareto, 1984 #469"
L'application percutanée de radiofréquence par l’intermédiaire d’une aiguille dédiée induit une élévation de la température par agitation ionique et de ce fait une ablation dite « thermique » (16). Cette technique, appliquée au niveau rénal dés 1997 par Zlotta et al. (17), est maintenant largement utilisée car relativement peu onéreuse, rapide, facile à mettre en œuvre et à contrôler, avec un faible taux de complications lorsque des mesures élémentaires de sécurité sont appliquées. Plusieurs dispositifs, déployables ou non, existent pour des résultats comparables (figure 1). Il a été maintenant prouvé que l'un des principaux avantages de l’ablation par radiofréquence (RFA) par rapport à la néphrectomie est l'absence d’altération significative de la fonction rénale après traitement [endif]--(18, 19), même en situation de rein unique fonctionnel [endif]--(20). Le taux de complications varie entre 4 et 37 % [endif]--(21) avec un taux de complications majeures compris entre 0 et 8 % [endif]--(14, 15, 22, 23) . Il est proche des données observées après néphrectomie partielle ouverte, qui est en moyenne de 6,3 % (4.5 à 8.7 %) (24). Les complications correspondent principalement à des fistules urinaires (4,1%) (figure 2) et d'autres lésions urothéliales, mais aussi des lésions nerveuses (figure 3). Une augmentation du risque de fistules dans le cas des tumeurs centrales semble être observé (12).![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--
Du point de vue de l’efficacité, les études de faisabilité publiées à partir de 2003 ont signalé une efficacité primaire (correspondant à l’efficacité obtenue après une seule procédure d’ablation) variable dans la première année, entre 67-100 % [endif]--(6, 11, 18, 23, 25-29). L’efficacité secondaire de la RFA (correspondant à l’efficacité finale obtenue quelque soit le nombre de procédures cumulées) révèle des taux considérablement plus élevés en terme de contrôle oncologique (90-100 %) [endif]--(23, 29-32), s’approchant des résultats chirurgicaux.![endif]--![endif]--
Plus récemment, ces résultats ont été confirmés par des études à long terme (tableau 1). Toutefois, peu d’étude ont rapporté un suivi >30 mois après RFA pour des tumeurs malignes du rein prouvées histologiquement. Zagoria et al (11) ont rapporté un suivi médian de 61 mois dans une étude de 24 patients . Il n'y avait pas de récidives pour les CCR inférieures à 4 cm. Aucun patient n’a développé des localisations métastatiques mais un patient avec un CCR de plus de 4 cm a développé une récidive à 68 mois, qui a put être traitées avec succès de nouveau par RFA. Le taux de survie sans récidive à long terme était de 88% après RFA, avec seulement un patient nécessitant une nouvelle ablation. De plus, 12% des patients ont présentés un reliquat après une seule séance RFA. Aucune de ces tumeurs n’était inférieure à 4 cm de plus grand diamètre et la taille médiane était de 5,2 cm. Balageas et al (12) ont rapporté une efficacité primaire et secondaire de 95,2 % et 98,4% respectivement pour un suivi moyen de 38,8 mois (18-78 mois) pour 62 patients (71 tumeurs) . Les taux de survie sans récidive étaient de 88,3% et 61,9 % à 3 et 5 ans, respectivement. Psutka et al. (13) ont également confirmé ces résultats par les résultats oncologiques à long terme revus rétrospectivement pour 185 patients avec T1a ou T1b sporadique avec un suivi médian de 6,43 ans (5.3-7.7) et une taille médiane de 3 cm (2.1 à 3.9 cm). Dans cette étude, vingt-quatre patients (13%) ont présenté un reliquat (observé au premier contrôle) et 12 récidives locales (6,5%) ont été observées apparaissant après le premier contrôle, 6 récurrences pour des T1a (4,2%) et 6 pour des T1b (14,3%) (p = 0,0196). Le délai médian de récidive était de 2,5 ans. Au dernier suivi par imagerie, 164 patients (88,6 %) étaient exempts de maladie (T1a : n = 132 [ 92,3 % ] ; T1b : n = 32 [ 76,2% ] , p = 0,0038). D'autres résultats à long terme sont également disponibles, mais avec plusieurs limitations. C'est le cas de l'étude de Ferakis et al qui a rétrospectivement étudié les résultats de 31 patients avec 39 tumeurs rénales mais aucune biopsie préopératoire (33) . Le suivi moyen de ces patients était de 61,2 mois (36 à 84 mois). Le taux de contrôle tumoral était de 92% et 89 % à 3 et 5 ans, respectivement. Avec les mêmes limites, Levinson ne décrit que trois récidives in situ pour un suivi moyen de 61,6 mois dans une population de 31 patients, toutes survenues avant 31 mois, et aucun développement métastatique [endif]--(30). D’autres auteurs ont évalués conjointement des procédures de RFA peropératoires et percutanées pour évaluer les résultats oncologiques à long terme (29). Néanmoins, il a été montré que les résultats diffèrent entre ces deux approches (24).![endif]--
Dans le cas d’une RFA, une attention particulière doit être observée lors de la sélection des patients car la taille et l'extension de la tumeur peuvent accroître le risque de défaillance technique. Depuis 2003, il a été rapporté que la RFA est sensiblement moins efficace pour les tumeurs de plus de 4 cm, mais apparait très efficace pour les plus petites lésions. Dans une série de 104 patients et 125 tumeurs, Zagoria était en mesure de traiter efficacement tous les cancers mesurant moins de 3,7 cm. Par contre, le taux de survie sans récidive chutait à seulement 47 % pour les tumeurs de taille supérieure à 3,7 cm. Pour les tumeurs de plus de 3,6 cm, cet auteur a décrit un risque de récidive 2,19 fois plus important pour chaque centimètre supplémentaire. Le taux de survie sans récidive n'apparait cependant pas influencé par le sexe, le côté ou la topographie cranio-caudale de la tumeur. De plus, Zagoria n’a trouvé aucune différence significative en fonction de la localisation (exophytique, parenchymateuse, centrale ou mixte) (11) . Pour Gervais, dans une série de 85 patients et 100 tumeurs, une taille tumorale de moins de 3cm et un emplacement non central apparaissaient comme des facteurs indépendants d'efficacité primaire. Par contre, seul le caractère non central des lésions est décrit comme un facteur indépendant d'efficacité secondaire. Ces résultats ont été confirmés à long terme par Balageas et al. qui ont signalé des taux de progression locale et d'évolution métastatique de 3,2 % et de 9,7 % par patient pour une taille de tumeur > 4 cm (P = 0,005). Pour Psutka, le stade était le seul facteur prédictif significatif de la survie sans maladie en analyse multivariée alors que la survie globale était similaire (p = 0,06). Il apparaît donc important d’utiliser une autre technique d'ablation lorsque les procédures de RFA ne peuvent être réalisée efficacement.
Jusqu'à présent, seules quelques études ont comparé la RFA avec la néphrectomie partielle ou radicale. Stern et al. ont comparé 37 patients traités par néphrectomie partielle avec 40 patients traités par radiofréquence percutanée ou laparoscopique. Il n'a pas trouvé de différence significative en terme de survie sans récidive à 3 ans pour les tumeurs T1a , avec des niveaux respectifs de 95,8 % et 93,4 % (34). Cependant, cette étude a inclus 5 masses bénignes. Takaki et al [endif]--(15) ont comparé rétrospectivement les résultats cliniques des RFA avec ceux après néphrectomie radicale chez 60 patients de stade T1b. Le taux de survie était significativement inférieur dans le groupe d'ablation RF (n = 21) par rapport au groupe néphrectomie (n = 39) (48% vs 97 % à 10 ans , p < 0,009) . Mais le taux de survie spécifique (94 % pour la RFA vs 100 % pour la néphrectomie radicale à 10 ans) et le taux de survie sans maladie (88 % pour la RFA vs 84 % pour la néphrectomie élargie à 10 ans , P = 0,99) étaient comparables entre les deux groupes . ![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--![endif]--
Cryoablation
La cryoablation rénale a d'abord été réalisée par voie laparoscopie dés 1995 (7, 35). Le développement et l'amélioration du guidage par échographie, tomodensitométrie ou IRM a conduit à une plus grande utilisation de l’approche percutanée. La visualisation parfaite des changements physiques au sein des tissu causés par la congélation semble être un atout majeur de la cryoablation [endif]--(36 , 37) et apparait utile pour surveiller en temps réel le traitement lorsque la lésion se trouve à proximité des organes ou de structures sensibles (nerfs, vaisseaux, uretères) (figure 4). En outre, comme la douleur est modérée et la récupération rapide après l'intervention, la cryoablation percutanée peut être également réalisée sous anesthésie locale (38), idéalement en ambulatoire. Un autre avantage est qu'il n'y a pas de dénaturation de protéines, comme observé lors des traitements hyperthermiques (RFA, micro-ondes, HIFU). Ainsi, l'architecture des tissus de soutien et particulièrement l’urothélium est donc conservée [endif]--(39, 40). La cryoablation apparaît donc particulièrement intéressante pour le traitement des tumeurs à contact sinusal et de taille intermediaire (3-4 cm) ou au contact de structure vulnérable.![endif]--![endif]--![endif]--[endif]--[endif]--[endif]--
Cependant il a été rapporté des hématomes et/ou des hématurie de façon plus fréquentes après cryoablation [endif]--(21). Les complications hémorragiques au cours de la cryoablation semblent être associées à un âge avancé, une taille de tumeur importante, un grand nombre de cryosondes, et la position centrale de la tumeur (P < 0,05). Toutefois, dans cette étude d’Atwell et al., le taux de complications majeures ne différaient pas statistiquement (p = 0,15) entre la cryoablation (7,7%) et la RFA (4,7%).![endif]--
Dans la plus grande étude publiée à ce jour utilisant cette technique (117 pT1a ou pT1B et 113 patients) [endif]--(41), il a été rapporté un succès technique de 100 % avec un taux de complications cliniquement significatives de 7% et de mortalité de 0%. L'efficacité était de 98,7 % pour un suivi médian de 67 semaines (7-172). Pour le sous-groupe de patients qui a atteint un suivi médian de 2 ans (n = 59) et 3 ans (n = 13), l'efficacité était de 98,3 et 92,3 %, respectivement, et la survie spécifique de 100 % . La fonction rénale n'a pas été affectée. ![endif]--
Par rapport à la RFA, la méta-analyse de Kunkle et al. a montré que l'efficacité primaire de la cryoablation était supérieure à celle de la RFA, avec un taux de réintervention de 8,5 % pour la RFA contre 1,3 % pour la cryoablation (P<0,0001). Cependant, cette méta-analyse comparait des voies laparoscopiques à des approches percutanées, ce qui pourrait introduire un biais technique. Le taux de progression de la tumeur localement était significativement plus élevé pour la RFA que pour la cryoablation (12,9% vs 5,2%, p <0,0001). Par ailleurs, la fréquence des métastases a été signalé comme plus faible pour la cryoablation (1,0 %) que pour RFA (2,5 %, p = 0,06) au cours de la surveillance. Plus récemment, Atwell et al [endif]--(42) ont comparé l’efficacité et le nombre de complications après RFA et cryoablation dans le traitement de 445 masses rénales mesurant au plus 3,0 cm. Deux cent cinquante-six ans tumeurs chez 222 patients ont été traités par RFA (taille moyenne de la tumeur 1,9 ± 0,5 cm), et 189 tumeurs chez 163 patients ont été traitées par cryoablation (taille moyenne de la tumeur 2,3 ± 0,5 cm). Le taux de survie sans récidive à 1, 3 et 5 ans après RFA étaient de 100 % , 98,1% , et 98,1% , respectivement, et 97,3 % , 90,6 % , et 90,6 % après cryoablation (p = 0,09) . Il a été rapporté 5 (1,1%) défaillances techniques, dont une (0,4 %) parmi les tumeurs traitées avec RFA et 4 (2,1%) parmi les tumeurs traitées par cryoablation (p = 0,17). Les complications majeures sont survenues dans 4,3% des cas (10/ 232) après RFA et 4,5% (8/ 176) après cryoablation (p = 0,91). En conséquence, les résultats semblent similaires dans le cas de l'ablation des tumeurs < 3cm. A ce jour, aucune étude comparative avec la chirurgie a été réalisée pour la cryoablation.![endif]--
Les micro-ondes (MWA) title="Simon, 2005 #1426"
L’ablation par micro-ondes (MWA) est actuellement utilisée principalement pour le traitement du carcinome hépatocellulaire ou le carcinome pulmonaire, mais peu d' études ont proposé cette technique pour le traitement des CCR. Toutefois, les perspectives semblent intéressantes au niveau du rein notamment car la MWA a plusieurs avantages théoriques par rapport à la RFA (43). Il apparaît que l’élévation de la température intratumorale semble plus importante, que de plus grands volumes d’ablation peuvent être obtenus, de façon plus rapide avec une plus grande homogénéité (44) (figure 5). Le contrôle de l’application de l’énergie qui apparaissait problématique initialement a récemment été amélioré et la technique d’MWA semble maintenant être arrivée à maturité.
Dans l'étude préliminaire de Clark et al. (45) avant néphrectomie, une analyse histologique a montré une mort cellulaire uniforme dans la zone traitée par MWA. Plus récemment, Liang et al . (46) ont rapporté les résultats d'une étude de faisabilité de MWA percutanée dans laquelle 12 patients ont été traités avec aucun reliquat ou récidive pour un suivi moyen de 11 mois. Carrafiello et al. [endif]--(47) ont également effectué 12 procédures avec succès pour un suivi moyen de 6 mois [3-14]. Enfin, Yu et al. [endif]--(48) ont traité 46 patients présentant 49 tumeurs (diamètre de 0,6 à 7,7 cm ; moyenne de 3,0 cm) sous guidage échographique sans complications majeures. Dans cette étude, l'efficacité technique a été obtenue pour 48 des 49 cas (98,0 %), et le taux de survie sans métastase était de 100 % (46 sur 46). Les taux de progression tumorale locale à 1, 2 et 3 ans étaient de 4,6 % , 7,7% et 7,7 %, respectivement. Le taux de survie spécifique était de 100% (46 sur 46), et les taux de survie était de 100 %, 100% et 97,8 % à 1, 2 et 3 ans, respectivement. Les taux de survie sans maladie étaient de 95,4 %, 92,3 % , et 92,3 % , respectivement. En outre, comme indiqué pour la RFA, l'analyse multivariée a montré que le nombre de tumeurs (P = 0,046), la croissance de la tumeur (P = 0,003), et le temps d'ablation (P = 0,04) étaient des facteurs pronostiques indépendants défavorables. ![endif]--![endif]--
Stratégies thérapeutiques
Les ablations percutanées présentent de nombreux avantages, mais également des limites et des complications. Il apparaît donc nécessaire de suivre un algorithme décisionnel de sélection adéquat des patients et des techniques.
La biopsie préopératoire lors des ablations rénales
title="Kunkle, 2008 #1688"Dans le cadre du bilan avant ablation des tumeurs rénales, la place des biopsies s’est maintenant modifié et tout particulièrement lors de cette dernière décennie. Alors que dans la méta-analyse de Kunkle et al. datant de 2008 (7), les biopsies préthérapeutiques étaient effectués chez seulement 82,3% des patients avant cryoablation et 62,2 % avant RFA, il est à présent largement admis qu’avant une ablation, quelque soit la localisation de la tumeur primitive, des biopsies préopératoires doivent être effectuées. De nos jours, en appliquant les recommandations habituelles en oncologie, il est indispensable d'obtenir une confirmation histologique avant toute ablation. En effet, la fréquence de tumeurs bénignes (angiomyolipomes et oncocytomes principalement) apparait non négligeable, de l’ordre de 20 % pour des tumeurs T1 dans les séries chirurgicales et en particulier pour les tumeurs de moins de 3 cm (49), avec un maximum de 44% des tumeurs de moins de 1 cm (50). De plus, considérant que le diagnostic présomptif basé sur l’imagerie par tomodensitometrie [endif]--(51) ou IRM multiparamétrique [endif]--(52-54) n'a pas encore été validé à grande échelle, la confirmation histologique par la biopsie n’a pas encore d’alternative et reste encore donc nécessaire. Les biopsies peuvent permettre également d'obtenir une analyse moléculaire permettant de déterminer un pronostic de façon plus fiable.![endif]--![endif]--[endif]--[endif]--
Toutefois, même si les biopsies sont généralement contributive et bien tolérées avec une incidence de complications symptomatiques de moins de 2% (55), dans certains cas, tels que la maladie de Von Hippel-Lindau ou une histoire récente de CCR, une biopsie ne semble pas indispensable. De même, pour les tumeurs kystiques où la biopsie peut être de réalisation délicate, le risque de malignité peut actuellement être évaluée de façon reproductible par l’imagerie en utilisant la classification de Bosniak (56).
Initialement effectuées au cours de la même procédure que l'ablation permettant ainsi de gagner du temps et d'être plus confortable pour le patient, les biopsies sont maintenant majoritairement réalisées quelques jours ou semaines avant l'ablation en raison de la proportion de biopsies non contributives ou montrant une lésion bénigne. Cette stratégie peut également limiter les difficultés techniques potentielles après réalisation d’une biopsie hémorragique lorsque l’hématome masque la lésion à traiter. Cependant, les contraintes pour les patients augmentent notamment pour ceux qui ont besoin d’un réajustement de leur traitements anticoagulant ou antiagrégants antiplaquettaires.
Approches opératoires title="Lian, 2012 #7950"
Parmi toutes les techniques d'ablation rapportées, la littérature sur le sujet a souvent mélangé les approches. Les approches laparoscopiques ont été initialement proposés qui ont été progressivement remplacées par les approches percutanées sous contrôle de l‘imagerie. Lian et al (57) ont tenté récemment de comparer les résultats après RFA par voie laparoscopique (n=132) et après RFA percutanée (n=59). Dans cette étude, le choix entre les approches était basé sur l'emplacement de la tumeur. Beaucoup plus de tumeurs antérieures ont été abordées par laparoscopie, et significativement plus de tumeurs postérieures ont été approchées par voie percutanée. Cependant dans cette étude, le taux de complication n'était pas significativement différent alors que le temps supplémentaire dédié à la procédure était un facteur de risque important associé à des complications post-opératoires. Hui et al (58) ont également procédé à un examen systématique de la littérature afin de déterminer les taux d'efficacité et de complications par RFA et cryoablation selon la voie d’abord. Le taux de complications majeures dans le groupe de traitement par voie percutanée (3%) était significativement inférieure à celui dans le groupe chirurgical (7%, p = 0,05). Les auteurs ont conclu qu'une approche percutanée était plus sûr qu'une approche ouverte ou laparoscopique et était tout aussi efficace.
Guidage par l’imagerie title="Denys, 2013 #7976"
Les approches percutanées peuvent être réalisés sous contrôle échographique, tomodensitométrique, ou IRM. Cependant, l'utilisation de ces techniques apparaît subjectif, dépendant de la technique d’ablation ou de l'expérience de l'opérateur. Toutefois, alors que le contrôle en temps réel par ultrasons pourrait être utile pour le traitement d’une petite tumeur postérieure exophytique, l’échographie ne semble pas adaptée dans d’autres situations ou lors de l’utilisation de la cryoablation (le cône d’ombre du glaçon gênant la visualisation). En outre, pour une tumeur centrale ou antérieure, la TDM et l'IRM sont principalement utilisés permettant d’offrir un large champ de vision et de couvrir les organes critiques comme le sinus du rein, mais aussi les tissus environnants.De ce fait, le guidage tomodensitométrique est actuellement l’outil de choix pour le repérage et le contrôle per-procédural. Il permet de déterminer précisément en début de procédure les limites et les rapports de la tumeur à traiter. Toutefois, il peut être gêné par les mouvements respiratoires des patients ce qui justifie le positionnement des applicateurs en apnée ou l’utilisation de la jet-ventilation à haute fréquence (59). En fin de geste, la TDM permet de rechercher les complications immédiates avant le transfert du patient en salle de réveil. Cependant, du fait des risques de l’utilisation des produits de contraste iodés, et de la nécessité de réaliser souvent avant l’ablathermie une injection de produit de contraste pour repérer les rapports de la lésion, l’identification d’un rehaussement de reliquat tumoral en fin de session peut être difficile. Cela peut même dans certaine circonstance empêcher un éventuel complément de traitement au cours de la même anesthésie. En alternative, ou couplé au scanner, l’utilisation du guidage échographique a montré sa faisabilité et permet une réalisation sûre du geste [endif]--(31, 60). De plus, l’échographie peut être d’une aide efficace pour le positionnement rapide et précis des applicateurs. Elle est néanmoins limitée par la fenêtre acoustique étroite généralement observée ainsi que la formation de microbulles de gaz hyper-échogènes au niveau du site traité, altérant la fenêtre échographique (61) dans le cadre d’un traitement par radiofréquence ou de la glace, source de réflexion lors des cryoablations. Enfin, le guidage IRM permet de contrôler en temps réel le site d’ablation que ce soit par des séquences conventionnelles en pondération T1 avec ou sans contraste ou T2 mais également par les séquences de thermométrie (61). Toutefois cette technique est limitée par des contraintes d’accessibilité et de matériel IRM-compatible.![endif]--[endif]--
Anesthésie et contrôle de la douleur title="Su, 2003 #3579"
Dans la plupart des cas, les ablations des lésions rénales peuvent être réalisées sans anesthésie générale, locale et en hospitalisation de courte durée voire même en ambulatoire (9). Mais cette considération dépend de plusieurs facteurs tels que les antécédents ou la morphologie du patient. Pour des raisons techniques telles que la mobilité des reins, l'anesthésie générale est largement proposée afin d'obtenir une apnée reproductible et ainsi l'immobilité des lésions ciblées. Récemment, certains auteurs ont proposé la jet-ventilation à haute fréquence (59) qui semble être une perspective intéressante.
Peu d'études ont comparé les exigences en matière de contrôle de la douleur des patients subissant une RFA vs une cryoablation percutanée. Toutefois, Allaf et al (62) ont comparé les résultats en terme de douleurs de 10 hommes (âge moyen : 66,5 ans) traités par cryoablation pour 11 lésions rénales, et 14 patients (11 hommes, quatre femmes, âge moyen : 68,1 ans) traités par RFA pour 15 tumeurs rénales, tous sous sédation consciente. Les auteurs ont conclu que la cryoablation percutanée semblait exiger moins d’analgésie que la RFA.
Tolérance des techniques d’ablation
Complications
Outre son efficacité oncologique, la faible morbidité des ablathermies percutanées est un atout majeur pour le traitement des cancers du rein de patients mauvais candidats à la chirurgie qui présentent une morbidité non négligeable (63). Les taux de complications des ablations thermiques sont très variables dans la littérature de 4 à 37% en raison d’une absence de standardisation du niveau de ces complications (64). Ces complications ont été principalement rapportées pour les techniques de RFA et de cryoablation.
Parmi les complications décrites, l’hématome péri-rénal est la complication la plus fréquente de 0 à 30% des cas selon les séries [endif]--(23, 65, 66) et concernerait plus les procédures effectuées par cryoablation, même si cela doit être prouvé par de larges séries. Ces saignements sont le plus souvent mineurs et asymptomatiques, et ne justifient pas de surveillance particulière. Le risque de saignement majeur avec déglobulisation et nécessité de transfusion est toutefois rare de l’ordre de 0 à 2 % dans la littérature [endif]--(23, 67). Le risque de saignement est augmenté en cas de patient sous traitement antiagrégant plaquettaire non interrompu, de proximité de la lésion avec un pédicule vasculaire. Il peut être prévenu par un bon screening vasculaire avant le geste, et avec un positionnement rapide et optimal de l’électrode. Une hématurie macroscopique au décours de la procédure est un évènement qui reste rare, dans 0 à 2,5% des cas selon la littérature (68). Cela ne doit pas être considéré comme un signal d’alarme, surtout si les urines s’éclaircissent progressivement dans les 12 heures (69). Ce risque serait plus important en cas de tumeur centrale [endif]--(69, 70). ![endif]--![endif]--![endif]--
Les douleurs et déficits neuro-musculaires sont le plus souvent temporaire (67), et restent rare car décrit dans seulement 4,5% des cas [endif]--(28, 32). Ils résultent généralement de lésions du plexus lombaire, des nerfs sous-costaux, ou génito-fémoraux qui cheminent près du pôle inférieur du rein et du muscle psoas [endif]--(20, 61, 69). Les abords postérieurs avec un trajet en regard de la face antérieure du muscle psoas sont les plus à risque (figure 6). ![endif]--![endif]--
L’incidence rapportée du pneumothorax est de 1 à 2% [endif]--(67, 68). Le plus souvent, ces pneumothorax sont mineurs, bien tolérés et ne justifient pas de drainage (71). Parfois, un abord à travers un cul de sac pleural sera anticipé et inévitable pour des tumeurs difficilement accessibles (71). ![endif]--
Néanmoins, parmi toutes ces complications, le taux de complications majeures est seulement de l’ordre de 0 à 6% [endif]--(23, 25, 60, 67, 72). Dans une méta-analyse regroupant les procédures mini-invasives de radiofréquence et de cryoablation percutanées, Hui retrouve un taux de complications sévères de 3,1% (24). Les différents travaux de la littérature dégagent des relations statistiques variables entre les différents paramètres tumoraux et le risque de complication majeure ce qui peut s’expliquer par leur faible incidence. Pour Veltri et al., dans une série de 71 patients, 87 tumeurs et un taux de complications majeures de 4,6%, le siège exophytique joue un rôle protecteur (72). Zagoria et al., dans une série de 104 patients, 125 tumeurs et un taux de complications majeures de 2,9%, ne retrouve pas de modification du taux de complications en fonction du siège de la tumeur, du sexe du patient et même en fonction de la taille de la lésion (67). Pour Weizer et al., dans une série de 24 patients, 32 tumeurs et un taux de complications majeures de 16,6%, le taux de complications augmente en cas de traitement de plusieurs tumeurs au cours d’une même session (73). ![endif]--
Une complication majeure est à redouter, spécifique des traitements par ablathermie par le chaud, correspondant aux suites de la lésion thermique d’un organe de voisinage au foyer d’ablation et notamment du tractus digestif. Elle reste rare de 0 à 1% en moyenne dans les séries [endif]--(23, 28, 65), et peut se manifester avec un intervalle libre de quelques jours, mettre en jeu le pronostic vital du patient et imposer une prise en charge chirurgicale en urgence du fait du risque de perforation et de complications septiques. Le colon, exposé surtout en cas de tumeurs polaires supérieures et antérieures (73), semble être le plus à risque de lésion thermique. L’estomac, probablement du fait de l’épaisseur pariétale, et l’intestin grêle, du fait de sa mobilité, sont moins sensibles aux lésions thermiques (69). La prévention des lésions thermiques des organes de voisinage est basée sur la présence d’un espace graisseux de sécurité d’au moins 5mm (70) qui pourra être augmenté artificiellement par un repositionnement du patient ou la réalisation d’une hydrodissection (Eau stérile ou glucosé 5%-30%) et/ou d’une dissection au CO2 [endif]--(74, 75). A l’opposé, les lésions thermiques du foie et de la rate sont souvent mineures et sans conséquence pour le patient (69).![endif]--![endif]--
Par ailleurs, les voies excrétrices supérieures sont particulièrement exposées au cours du traitement des tumeurs centrales par également les techniques d’ablation hyperthermiante, à la différence de la cryoablation, mais rares (69), de moins de 4% dans la littérature [endif]--(23, 67, 68, 73). A la phase aiguë une lésion urétérale peut se manifester par une perforation avec constitution d’un urinome. La symptomatologie peut apparaître plus tardivement, après plusieurs mois, sous la forme d’une sténose urétérale avec risque d’infections urinaires à répétition, d’hydronéphrose et altération de la fonction rénale imposant la pose d’une sonde double J, d’une néphrostomie, ou d’un stent urétéral [endif]--(76). La prévention de ces complications s’impose pour des tumeurs, surtout centrales et polaires inférieures, dont la distance minimale de sécurité avec l’uretère est inférieure à 15mm et nécessite souvent le recours à la cryoablation. Toutefois, il peut être discuté la mise en place pré-opératoire d’une sonde urétérale avec irrigation pyélo-calicielle per-procédure à l’aide d’un mélange eau stérile-glucosé 5% [endif]--(76) non ionique et donc non modifiée par les ondes de RF. Le corollaire de la prévention de lésion thermique pyélo-urétérale serait une possible diminution de l’efficacité de la thermoablation au contact par « Heat sink effect ».![endif]--![endif]--![endif]--
Malgré le respect des mesures d’asepsie, le risque infectieux n’est pas nul de l’ordre de 0 à 2% dans les séries [endif]--(60, 72). Le terrain diabétique augmente ce risque septique (69). ![endif]--
Etudiée dans le cadre de la RFA, la dissémination tumorale sur le trajet de l’applicateur est exceptionnelle car seuls 2 cas ont été décrits dans la littérature (77). Pour minimiser ce risque, un positionnement optimal et un trajet direct de l’électrode doit être obtenu. Il se discute aussi le traitement du trajet de l’aiguille en fin de procédure, qui pourrait aussi diminuer le risque de saignement (69).
Epargne néphronique
title="Wilson, 1974 #281"L’objectif d’épargne néphronique est au premier plan dans la prise en charge des CCR. En effet, outre les maladies à caractère familial telle que la maladie de Von Hippel-Lindau pour lesquelles la fréquence élevée des localisations cancéreuses synchrones et métachrones va imposer de multiples traitements avec réduction progressive du capital néphronique, il a été montré que l’évolution vers la maladie rénale chronique est associée à une surmortalité [endif]--(78). ![endif]--![endif]--[endif]--
De nombreux travaux s’accordent pour retrouver une absence d’altération significative de la fonction rénale à 1 mois et 1 an pour des patients traités pour une tumeur unique [endif]--(72, 79, 80). Dans une série de 242 patients, Lucas et al. ont montré une préservation du capital fonctionnel rénal après radiofréquence et néphrectomie partielle significativement supérieure aux techniques de chirurgie de néphrectomie totale avec un taux sans apparition à 3ans d’une insuffisance rénale chronique respectivement de 95,2%, 70,7%, et 39,9% (81). ![endif]--
Raman et al. (82) ont comparé 47 patients ayant un rein unique traités par RFA et 42 par néphrectomie partielle ouverte, avec des tailles tumorales moyennes respectivement de 2,8 et 3,9cm et des fonctions rénales moyennes respectivement de 46,5ml/min et 55,9ml/min et un suivi moyen de 18,1 et 30 mois. Il apparaît que les patients traités par chirurgie conservatrice ont un déclin de leur fonction rénale significativement plus important que les patients traités par radiofréquence aussi bien en post-procédure précoce (15,8% VS 7,1%), qu’à 12 mois (24,5% VS 10,4%) et qu’au dernier suivi (28,6% VS 11,4% ; p< 0,001). La proportion de patients ayant développé au cours du suivi une insuffisance rénale modérée (ClCr < 60ml/min) et sévère (ClCr <30ml/min) est respectivement de 0% et 7% pour les patients traités par radiofréquence contre 35% et 17% en cas de traitement chirurgical (82).
Une étude récente [endif]--(20) colligeant 24 ablations thermiques (RFA et cryoablation) sur greffons rénaux a démontré l’absence de modification de la fonction rénale après les procédures.![endif]--
L'évaluation des résultats par l’imagerie
title="Weight, 2008 #8622"Il est essentiel que les patients soient méticuleusement suivis pour détecter les reliquats ou les récidives. Bien que la biopsie soit toujours le gold standard, cet examen reste invasif et l’utilité est controversé notamment en postopératoire. Après ablation, des cas faussement positifs peuvent être rapportés (83). Raman et al. (84), qui ont effectué des biopsies percutanées sur 19 patients (20 tumeurs) plus de 1 an après que les patients ont subi RFA, a montré une nécrose et aucune preuve de tumeurs viables dans tous les cas. Si nécessaire, les biopsies doivent être effectuées 6 mois après ablation et ne doivent pas être systématiques.
Le suivi par l’imagerie s’impose donc aujourd’hui. L’aspect d’un site d’ablation va évoluer dans le temps de façon normale et relativement prévisible. Plusieurs modifications sont observées concernant la taille du site traité : une augmentation nette de volume du site traité par ablation par le chaud est observée précocement dans les semaines et 2 premiers mois qui suivent le geste et plus particulièrement pour les petites tumeurs de moins de 3cm3 (85). Puis le volume cicatriciel va diminuer progressivement jusqu’à 1 à 2 ans. En cas d'ablation rénale, il existe deux types de résultats d'imagerie qui sont identifiés après une procédure d'ablation: ceux qui sont liés à des zones de diminution de la perfusion et ceux dans lesquels l'intensité du signal, de l’échogénicité, ou de l'atténuation sont modifiées .
En TDM, la densité du site traité, siège d’une nécrose de coagulation, est et reste spontanément plus dense que celle du parenchyme rénal adjacent. Aucune prise de contraste n’est identifiable. Cependant dans une série de 36 tumeurs traitées par RFA, Javadi et al. ont décrit un rehaussement significatif supérieur à 10UH homogène au temps parenchymateux sur un contrôle à J0 de sites de radiofréquence, et s’amendant dans le temps dans 78% des cas (86).
En IRM, le site traité est hétérogène en général en hypersignal T1 et en hyposignal T2, sans prise de contraste. Un fin rehaussement périphérique en couronne peut être observé sur les acquisitions tardives tout au long du suivi sans caractère suspect et probablement en rapport avec des remaniements inflammatoires.
En scanner et en IRM, une infiltration de la graisse périphérique est quasi systématique surtout pour les tumeurs exophytiques (53). Un halo périphérique spontanément dense et en hyposignal T1 est fréquent dans près de 75% des cas ; il apparaît au cours des premiers mois et persiste souvent (87). Une invagination de graisse dans la cicatrice est plus rare et plus tardive (85). L’IRM ne présente pas d’avantage particulier par rapport au scanner si ce n’est de ne pas nécessiter d’injection d’un produit de contraste iodé. Elle doit donc être privilégiée en cas d’insuffisance rénale.
En ce qui concerne la cryoablation, il n’existe aucune description précise de la zone d’ablation dont le volume tend à diminuer en taille dans le temps et est associée à une couronne en hyposignal T2 franc si une IRM est réalisée [endif]--(88). Ce signe semble être utile pour évaluer la présence ou non d’une récurrence, son interruption signant un reliquat.![endif]--
Il est particulièrement important d'avoir une attention particulière au niveau des marges d'ablation. Comme pour les autres organes, l’obtention de marges appropriées au-delà des limites de la tumeur rénale est nécessaire pour réaliser la destruction complète de celle-ci. Alors qu'il est couramment admis que ces marges doivent circonscrire la zone traitée de 0,5 à 1,0 cm dans d'autres organes, cette « zone de sécurité » peut être plus petite dans le rein en cas d'ablations multiples ou afin de préserver la fonction rénale et d'éviter la dialyse. La présence d’une prise de contraste nodulaire focale reste le seul marqueur validé de tissu tumoral vivace résiduel ou de récidive (figure 7). Cela impose la réalisation d’acquisition sans, puis avec injection de produit de contraste. Au scanner, l’évaluation du rehaussement reste qualitative et quantitative. Toute prise de contraste en regard du site de radiofréquence de plus de 10UH (67) ou 15UH (89) doit être considérée comme significative, évocatrice de reliquat ou de récidive tumorale locale. Un éventuel contexte infectieux local peut rendre cette analyse difficile. Toutefois une prise de contraste temporaire peut-être observée qui peut masquer une lésion résiduelle. Ceci peut être du à une réponse physiologique bénigne à une lésion thermique (initialement hyperémie réactive ; et par la suite inflammation). Cette observation doit rester transitoire. A l'inverse, l'involution de la zone d'ablation peut également se produire au fil du temps, en particulier en cas de cryoablation . En IRM, du fait de l’hypersignal en T1 du foyer d’ablation, le recours aux techniques de soustraction doit être largement utilisé pour détecter ou éliminer un rehaussement focal. Sur le plan quantitatif, un rehaussement est considéré comme significatif s’il dépasse 15% sur la séquence dynamique [endif]--(67, 90). ![endif]--
Certains auteurs ont évalué la faisabilité de l’échographie de contraste ( avec SonoVue®, Bracco, Milan, Italie) au cours de la surveillance en alternative au scanner et à l’IRM (91) avec une limite possible pour les tumeurs hypo-vasculaires et/ou profondes pour lesquelles cet examen peut être pris en défaut dans la détection de tissu tumoral vivace. Cette technique trouve une place de choix chez les patients en insuffisance rénale sévère pour lesquels une injection de produit de contraste iodé ou d’un chélate de gadolinium est contre-indiquée.
Il n'y a pas de recommandations sur le suivi en termes de date d’examen mais il existe un certain consensus dans la littérature. Ainsi, il est généralement effectué un suivi rapproché lors de la première année après l'ablation (92) sous la forme de 3 à 4 examens progressivement espacés : à 2, 6 et 12 mois ou à 1, 3, 6 et 12 mois. Un suivi annuel est par la suite recommandé pendant 5 ans, voire plus.
En résumé, les ablations rénales percutanées sont sûres et efficaces. Ces options thérapeutiques mini-invasives contribuent à la conservation de la fonction rénale et à l'amélioration de la qualité de vie et l'espérance de vie des patients, même chez les patients présentant de nombreuses morbidités. Outre la nécessité de validation à plus grande échelle des techniques émergentes comme les micro-ondes, il apparait toujours indispensable de poursuivre les évaluations à long terme des résultats de ces différentes techniques d’ablation. Toutefois, compte tenu de la faible morbidité de ces techniques et l’excellente efficacité oncologique rapportée lors de la prise en charge de tumeur du rein de moins de 4 cm, comparable à celle des traitements chirurgicaux, il peut être envisagé dés à présent d’élargir les indications à une population plus large.
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